新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ较慢中所选《SGLT2类似若无和GLP-1特异连续性抑制病患成年人2HG糖粪便病的针灸概念化手册》阐释［J］. 必将医一个科外一个科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其单位：东南大学华西公立医院

通信编者：李舍予，教授，硕士大学本一个科导师

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近十年，钠-糖类协同转运蛋白2（SGLT-2）类似若无和肠胃高肠胃岛素素样肽-1（GLP-1）特异连续性抑制作为两种新HG降糖抑制剂，被多项大样本高质量随机对照试验表明其独立国家于降糖功用的哮喘及脾脏管控功用。在此背景下，BMJ新闻周刊社、世界连续性手册颁布机构MAGIC迹象生态该协亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学华西公立医院一同发起针对在世界上2HG糖粪便病身症状的《SGLT2类似若无和GLP-1特异连续性抑制病患成年人2HG糖粪便病的针灸概念化手册》（下述简写较慢中所选）颁布。该手册依据BMJ较慢中所选（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以身症状实用价值为手册出发点，听取来自在世界上十余个国家所甲状腺、脾内、医一个科外一个科、老年外一个科等针灸外一个科一个科学家和方法学家编制针灸弊端拟定门诊疗策略，并与世界连续性顶级迹象合成团队收集最佳循证外一个科迹象。该手册的整体可视化的迹象和中所选呈现应用软件为针灸概念化中所的医身患共同决策者包括了可能会，而这些应用软件和贴近针灸的决策者模式恰可能会对必将医一个科护士的2HG糖粪便病门诊疗包括务实的设法。

1、较慢中所选对SGLT-2类似若无和GLP-1特异连续性抑制改用的提议

本较慢中所选受限制于针灸护士接门诊成年人2HG糖粪便病身症状时，重新考虑究竟竣工SGLT-2类似若无和GLP-1特异连续性抑制的针灸场景。在较慢中所选中所，这两种抑制剂的必需仍然依赖于肠胃岛素或酸化血红素整体，而在于时间延迟哮喘及脾脏病症不确切连续性，根据身症状5年左右暴发哮喘、脾脏病症及生还不确切连续性透过预见，进一步判断口服。较慢中所选强劲调，理应这两项选用经本地详细资料验证的重新显然针灸需要的2HG糖粪便病不确切连续性预见模HG透过时间延迟不确切连续性评估（例如必将可参考China-PAR模HG）。而当不能适宜的不确切连续性预见模HG或模HG不可用（如China-PAR模HG推算极为复杂，如无应用软件设法很难在门诊所场景改用）时，较慢中所选根据针灸护士习惯，颁布了简化版不确切连续性顶层。

无典范哮喘及慢连续性脾脏病，且心脾小心诱因较少（不最少3个）

无典范哮喘及慢连续性脾脏病，且心脾小心诱因较多（3个以上）

已临床典范哮喘（之外结核病或卒中所），且无慢连续性脾脏病〔之外估算脾小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便血浆肠道亲率≥30 mg/24 h或粪便血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢连续性脾脏病，且无哮喘

同时临床哮喘和慢连续性脾脏病

心脾小心诱因之外老年人（年龄>60岁）、男连续性、高危族意大利人（亚意大利人、安哥拉意大利人和西班牙意大利人）、哮喘或脾脏病症家族史、正在吸烟、血脂异常、肠胃岛素支配不很好及肝功能支配不很好。其中所血脂、肠胃岛素和肝功能支配不很好可参考如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）6.5%为肠胃岛素支配不很好，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能支配不很好。

较慢中所选对于无典范哮喘及慢连续性脾脏病的2HG糖粪便病身症状根据究竟最少3个心脾病症小心诱因透过划分：≤3个心脾小心诱因的两组极端于那些不具备最低心脾不确切连续性的2HG糖粪便病身症状，而>3个小心诱因的两组愈来愈极端于那些心脾不确切连续性略高于最低不确切连续性，却低于心脾病症二级防止的身症状。

在推定人群后，较慢中所选分别给出5条中所选意愿：

在无典范哮喘及慢连续性脾脏病且心脾小心诱因较少的2HG糖粪便病身症状中所，在重新考虑究竟加用SGLT-2类似若无或GLP-1特异连续性抑制时，理应与身症状适当探讨其不确切连续性和受益，但不常规中所选SGLT-2类似若无或GLP-1特异连续性抑制（要强劲中所选）。

在无典范哮喘及慢连续性脾脏病且心脾小心诱因较多的2HG糖粪便病身症状中所，理应与身症状适当探讨不确切连续性和受益，中所选重新考虑改用SGLT-2类似若无（要强劲中所选），而不常规中所选GLP-1特异连续性抑制（要强劲中所选）。

在身脑癌哮喘或脾脏典范病症之一（而非同时身患哮喘或慢连续性脾脏病）的身症状中所，理应与身症状适当探讨不确切连续性和受益，中所选重新考虑改用SGLT-2类似若无或GLP-1特异连续性抑制之一（要强劲中所选）。

在同时身脑癌哮喘及脾脏典范病症的身症状中所，常规中所选SGLT-2类似若无（强劲中所选），在与身症状适当探讨不确切连续性和受益后，也可中所选重新考虑改用GLP-1特异连续性抑制（要强劲中所选）。

当身症状需在SGLT-2类似若无和GLP-1特异连续性抑制之间做必需时，重新显然GLP-1特异连续性抑制的不确切连续性及受益，除此以外是其给身症状所造成的改用支出（全面连续性必将主要医保外加范围内的GLP-1特异连续性抑制多为每日1~2次皮下注射），愈来愈极端于改用SGLT-2类似若无，但该暂时同样需要在与身症状适当探讨不确切连续性和受益后做（要强劲中所选）。

“强劲中所选”称之为干预（这里称之为两种新HG降糖抑制剂）所导致的不确切连续性和受益的差异极为一致，明显背书口服（或不口服），在大多数情况下大多数身症状都亦会必需改用（或不改用）该干预。这时，针灸护士仅有需非常简单参阅口服的借以、不确切连续性和受益以及简要即可。仅有当针灸护士断定一些相同情况，或身症状除此以外提出一些合理的顾虑时，可能会不建议该中所选意愿。

“要强劲中所选”则称之为干预所导致的不确切连续性和受益并非十分一致，其衡量标准一般来说。例如有些身症状对终末期脾病慢连续性透析的与世隔绝状态除此以外不能接受，而对生还的观感反而愈来愈高。同时另一些身症状则相反。这种差异被称做身症状的实用价值观或同样。这时，需要针灸护士将抑制剂的不确切连续性和受益电子邮件客观地告知身症状，使其在护士的他的学生下真理地做符合自己暂时。这一过程被称做医身患共同决策者——护士在这一过程中所除了关注身症状的决策者本身，务必要认真询问身症状做这一决策者的理由，必要身症状做的决策者适当真理，而非基于不适当电子邮件或相同情绪。

SGLT-2 类似若无和 GLP-1 特异连续性抑制针灸理应用路径

2、针灸护士如何透过针灸决策者 当针灸护士重新考虑究竟在成年人2HG糖粪便病身症状中所加用SGLT-2类似若无或GLP-1特异连续性抑制中所的一种时——除此以外是当肠胃岛素支配不佳，或病情出现变化时（如新临床了结核病或断定粪便血浆肠道亲率降低或eGFR下降）——针灸护士理应适当重新考虑竣工这两种抑制剂的不确切连续性和受益。受益特别： （1）SGLT-2类似若无对身症状所导致的受益之外生还、非受害连续性心肌梗死、脾衰竭（需要透析）、因尿毒症休养和严重高肠胃岛素的不确切连续性降低，同时可能会导致近2 kg的体质量下降。 （2）GLP-1特异连续性抑制的受益与SGLT-2类似若无完全相同，但对尿毒症休养的管控较要强劲，而愈来愈可能会减少非受害连续性卒中所的不确切连续性，体质量最少减少约1.5 kg，与世隔绝质量也有一定提升。 安全连续性特别： （1）SGLT-2类似若无也可能会致使生殖道受到感染不确切连续性成倍降低，男连续性生殖道受到感染一般而言为龟头炎，而在男士为阴道炎。 针灸护士理应适当评估改用该抑制剂后暴发生殖道受到感染的不确切连续性，并天内应对防止措施。 例如保持比较稳定每天不少于1次的亦会阴部漂白。 如果暴发疑似生殖道受到感染的表现，最主要，理应设法到公立医院就门诊。 （2）改用SGLT-2类似若无的身症状也有小得多的几亲率暴发糖粪便病在在酸中所毒。 理应注意SGLT-2类似若无相关的在在或在在酸中所毒，身症状肠胃岛素一般而言无明显下降时（随机肠胃岛素<13.9 mmol/L），如经设法处理，一般不亦会造成严重损害。 但理应注意提醒身症状因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或需要术前禁食禁饮，则需要根据情况重新考虑究竟需暂停SGLT-2类似若无的改用，或适当天气预报血清β羟丁酸或粪便酮整体，不能因肠胃岛素不高而排除在在的可能会连续性。 一旦暴发血酮或粪便酮下降时，则根据情况应对必要的处理措施，保障身症状基本的碳水化合若无营养。 但在重新显然SGLT-2类似若无相关在在或在在酸中所毒暴发不确切连续性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低不确切连续性身症状无需减少SGLT-2类似若无的改用。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2类似若无可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些身症状降低截肢的不确切连续性，但在本较慢中所选相关的系统评价中所并未得到表明，全面连续性尚不足以直接影响针灸决策者。 （4）2HG糖粪便病身症状改用GLP-1特异连续性抑制的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异连续性抑制相关胃肠道不良反理应可能会通过减少进食，进而有所改善身症状减重和降糖的疗效，但针灸护士在消除身症状对口服后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视直接影响身症状与世隔绝质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分身症状可能会造成比糖粪便病本身愈来愈大的痛苦。 （5）较慢中所选中所GLP-1特异连续性抑制的中所选位置略低于SGLT-2类似若无的 一个不可或缺原因是由于皮下注射所致的改用支出。 本较慢中所选在平衡不确切连续性和受益时主要是基于全面连续性最为常用的每天注射1次的GLP-1特异连续性抑制透过的。 每周1次皮下注射亦会可显著减少2HG糖粪便病身症状对皮下注射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在身症状中所存在整体异质连续性，具体内容决策者时理应在适当了解身症状的想法后一同做决策者。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1特异连续性抑制可能会与肠胃腺炎、肠胃腺癌、胆道病症和甲状腺滤泡细胞癌的不确切连续性降低有关，但这些不良事件暴发亲率很低，且未被高质量系统评价表明。 3、如何改用较慢中所选

较慢中所选的网页版针对针灸护士不仅有包括了可视化总结应用软件（visual summary），还包括了使用医身患共同决策者的MATCH-IT交互应用软件（）。针灸护士在正要向身症状中所选SGLT-2类似若无或GLP-1特异连续性抑制时，可以通过MATCH-IT交互应用软件较慢检索手册中所选意愿及其依据。这些应用软件抽象生动活泼，针灸护士改用时不必像读者习惯手册一样，需要把具体内容的中所选概要及身症状潜在的不确切连续性和受益烂熟于心，而后再透过针灸概念化。这些应用软件除此以外适宜从事非糖粪便病专一个科的医一个科护士和一般来说内一个科护士。

当针灸护士在门诊所或门诊所接门诊某一身症状时，首先确切最终目标人群分类，随后聚焦到对理应的中所选条目。针灸护士可以较慢读者针对该身症状的中所选意愿，如需要透过医身患共同决策者可以浏览下面的迹象详细资料（evidence profiles），查看改用或改用这两种抑制剂之一所对理应量化的不确切连续性和受益。随后的空无重新考虑（individual consideration）中所之外了决定连续性概念化应将（practice issue），称之为出针灸护士在改用中所的具体内容简要和改用小技巧。如借此通过该较慢中所选透过医身患共同决策者，还可以进一步浏览网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）重回MAGICapp游戏平台透过手册检索。该游戏平台可以检索手册全文，其中所的研究课题迹象（research evidence）应用软件可以包括比较简单的迹象详细资料。而决策者辅助（decision aids）应用软件可以设法身症状愈来愈快愈来愈容易的理解其究竟竣工抑制剂所导致的不确切连续性和受益，降低医身患联系效亲率，使在门诊所门诊不定门诊所床旁实现糖粪便病口服的医身患共同决策者踏入可能会。

4、如何忽略酸化血红素和肠胃岛素支配 该较慢中所选和近十年多项针灸概念化手册中所所改用的“基于时间延迟不确切连续性的决策者模式”中所，酸化血红素和肠胃岛素天气预报导致的设法极其有限。在该较慢中所选中所，肠胃岛素支配不令人满意仅有作为心脾病症的小心诱因之一，使用划分无典范哮喘及慢连续性脾脏病身症状的时间延迟不确切连续性分类。那么，酸化血红素和肠胃岛素支配究竟就不不可或缺了呢？这个弊端要从两特别回答。 一特别，酸化血红素“顺利完成”（或称达到空无支配最终目标）作为糖粪便病病患提议必需依据的地位确有被要强劲化了。酸化血红素近十年已踏入糖粪便病监管中所最比较稳定反理应肠胃岛素长期支配的不可或缺替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是身症状不可或缺的终点站（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时则亦会依靠替代终点站透过针灸决策者。随着大量糖粪便病哮喘状况不佳研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似若无和GLP-1特异连续性抑制已有大量PIO的迹象，且并不能断定酸化血红素或其他支配测试方法对其疗效存在显著直接影响。因此，全面连续性所改用的“基于时间延迟不确切连续性”的病患策略在循证外一个科上相对基于酸化血红素的决策者愈来愈为有效。如果从历史的眼光忽略糖粪便病的天气预报测试方法，从过去的粪便糖、空腹肠胃岛素到现在的酸化血红素，其针灸意义均不具备阶段连续性。这些替代终点站的实用价值本身是外一个科研究课题根据其与PIO的相关连续性赋予的，而随着人类对外一个科和生若无学相识的大幅度加深，这些替代测试方法将大幅度算法，直到PIO可以直接他的学生针灸决策者。针灸护士和身症状理应随时意识到2HG糖粪便病的病患借以是通过防止肝硬化有所改善身症状的与世隔绝质量，更长身症状使用寿命，肠胃岛素支配本身仅有是一种手段，而并非2HG糖粪便病的病患借以。 另一特别，PIO为出发点的针灸决策者全面连续性可以让酸化血红素淡出历史舞台吗？无误显然是所谓的。本较慢中所选中所，仅有重新显然哮喘、脑血管、尿毒症和脾脏等替代终点站，而并不能重新显然糖粪便病的骨骼肌损害、眼底损害、糖粪便病相关受到感染和糖粪便病的急连续性肝硬化。这些糖粪便病肝硬化的防治并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO出发点的迹象，而在该较慢中所选中所不能体现。重新显然哮喘及慢连续性脾脏病为糖粪便病最不可或缺的病症支出来源不明，在根据该较慢中所选竣工或不竣工SGLT-2类似若无和GLP-1特异连续性抑制后，仍需定期检查酸化血红素和肠胃岛素支配情况，并参考其他针灸概念化手册究竟竣工其他降糖抑制剂或肠胃岛素。 5、其他口服简要 较慢中所选还参阅了其他概念化应将（practice issue）。例如，改用SGLT-2类似若无时可重新考虑多饮水，以可能会口干和防止脱水。根据美国乳制品药品监督监管局（FDA）备案规定，恩格列净不理应使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的身症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的身症状。如身症状已有脾功能衰竭或已在接受透析则不理应继续改用SGLT-2类似若无。GLP-1特异连续性抑制理应注意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃下述保存）。 SGLT-2类似若无和GLP-1特异连续性抑制单独改用均不引起低肠胃岛素，但如与其他存在低肠胃岛素不确切连续性的抑制剂（如肠胃岛素或磺脲类）联用时可能会亦会有低肠胃岛素不确切连续性。因此，在肠胃岛素顺利完成或接近顺利完成的2HG糖粪便病身症状中所竣工两种抑制剂之一，则理应注意将有潜在低肠胃岛素不确切连续性抑制剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强劲度的病患。 6、总结 SGLT-2类似若无和GLP-1特异连续性抑制可以有效降低成年人2HG糖粪便病身症状的哮喘及慢连续性脾脏病不确切连续性，但也存在潜在的不确切连续性和口服支出。针灸护士理应适当重新考虑身症状的实际情况及合理同样，共同颁布符合身症状的个连续性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2类似若无和GLP-1特异连续性抑制病患成年人2HG糖粪便病的针灸概念化手册》BMJ较慢中所选为必将医一个科护士在针灸概念化中所选用这两种抑制剂包括参考，并可作为医身患共同决策者的辅助应用软件。

一个科学家简介

李舍予，外一个科博士，东南大学华西公立医院甲状腺细胞内一个科教授，硕士大学本一个科导师。泸州学术和技术杰出代表后备候选人（第十三批），东南大学华西公立医院必将循证外一个科中所心循证评价与较慢手册研究课题室副主任/必将MAGIC中所心执行负责人，中所华糖粪便病学亦会肥胖与糖粪便病学组主任委员，泸州防止外一个科亦会甲状腺细胞内连续性病症防控分亦会副主任主任委员，泸州外一个科亦会心身外一个科专委亦会主任委员，泸州精神一个科协亦会甲状腺细胞内一个科精神一个科分亦会秘书，泸州医促亦会甲状腺及甲状旁腺病症专委亦会中央主任委员，泸州医促亦会糖粪便病及细胞内连续性病症专委亦会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等简写Journal编委会，《必将医一个科外一个科》新闻周刊青年编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所简写Journal审稿人。主持国家所自然一个科学基金、泸州一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等各个领域Journal出版论文数十篇，曾作为针灸副主席牵头颁布世界连续性糖粪便病针灸概念化手册。

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编辑 | 张小龙